Déclaration d'isolement ou de diagnostic COVID-19 - Enseignants

La déclaration d’isolement ou de diagnostic de COVID-19 est requise afin de limiter la propagation et protéger la santé et la sécurité de la communauté. Les informations recueillies seront conservées en toute sécurité et aucune information personnelle ne sera divulguée sauf si la loi l'exige ou avec le consentement de l'employé.

Le formulaire sera transmis à la Direction santé et mieux-être au travail (DSMET) et un accusé de réception confirmera la réception de votre formulaire. Votre direction départementale ou facultaire recevra un avis l’informant de la période de début et de fin de l’isolement liée à votre déclaration et de votre aptitude à maintenir vos activités en télétravail.

Note : il sera nécessaire d’effectuer une nouvelle déclaration si votre situation le requiert (ex. prolongation de l’isolement, réception d’un résultat positif après un isolement associé à une enquête épidémiologique, etc.)

Identification

Prénom

Nom

Courriel

Confirmation du courriel

Identification de l'employé

Numéro d'employé (si vous n’avez pas de numéro d’employé, indiquez 0)

Catégorie de personnel enseignant

Faculté ou département

Responsable d'unité

Courriel du responsable d'unité

Confirmation du courriel du responsable d'unité

Situation

Par la présente, je déclare :

Si autre, veuillez préciser :

En cas d’isolement associé à une enquête des autorités de santé publique en raison d’un contact étroit avec une personne testée positive ou suivant un résultat positif à un test de dépistage de la COVID-19, veuillez préciser :

Date de début de l’isolement ou de la quarantaine obligatoire, tel que prescrit par la Direction générale de la santé publique ou le gouvernement du Canada (si vous réalisez une quarantaine obligatoire, il s’agit de votre date d’arrivée au Canada) :

Date de fin de l’isolement ou nouvelle date de fin de la quarantaine obligatoire, tel que prescrit par la Direction générale de la santé publique ou le gouvernement du Canada :

Avez-vous des activités d’enseignement et de recherche en présentiel à la session courante?

NonOui

Si oui, veuillez préciser la date de votre dernière présence sur le campus ou au centre de recherche :

Pendant la période d’isolement, êtes-vous en mesure de maintenir vos activités d’enseignement ou de recherche en télétravail ?

NonOui

Commentaires

Pour toute question ou commentaire, communiquer avec la Direction santé et mieux-être au travail à DSMET@vrrh.ulaval.ca ou par téléphone au poste 402110.